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Singapur
Siria
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Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Suecia
Suiza
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Zambia
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Apoyo
Ayuda
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A pie
Omnibus
Auto particular
Taxi/Remís
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Hogar: Cant. de Habitantes y Habitaciones
Otra lengua hablada en el hogar
(además de español)
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Madre
Tutor
Otro
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¿Vive?
Indicar (si corresponde)...
Si
No
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Apellidos
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Nacionalidad
Domicilio
(si difiere de el del alumno)
Teléfono Principal / Alternativo
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Nivel de Estudios
Seleccionar el mayor nivel...
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Completo
Profesión/Ocupación
Condición de Actividad
(marcar todas las que correspondan)
Trabaja
Estudia
Jubil./Pensión
Busca trabajo
Otro
Datos del Padre:
¿Vive?
Indicar (si corresponde)...
Si
No
Nombres
Apellidos
CUIL/DNI
-
-
Nacionalidad
Domicilio
(si difiere de el del alumno)
Teléfono Principal / Alternativo
Correo Electrónico
Nivel de Estudios
Seleccionar el mayor nivel...
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Completo
Profesión/Ocupación
Condición de Actividad
(marcar todas las que correspondan)
Trabaja
Estudia
Jubil./Pensión
Busca trabajo
Otro
Datos del Tutor:
¿Vive?
Indicar (si corresponde)...
Si
No
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Apellidos
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Domicilio
(si difiere de el del alumno)
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Completo
Profesión/Ocupación
Condición de Actividad
(marcar todas las que correspondan)
Trabaja
Estudia
Jubil./Pensión
Busca trabajo
Otro
INFORMACIÓN DE SALUD
Obra Social: Nombre / Nº Afiliado
(solo completar si tiene)
¿Tiene alguna enfermedad que requiera tratamiento o control?
¿Está tomando medicación? Indicar cuál, diagnóstico y prescripción médica
En los últimos 3 años ¿fué internado alguna vez?¿Por qué?
¿Tiene alguna alergia? Manifestaciones/Motivos
¿Tuvo alguna intervención quirúrgica? Edad/Tipo de cirugía
¿Presenta alguna limitación física? ¿Cual?
En los últimos 30 días ha sufrido
(marcar todas las que correspondan)
Procesos inflamatorios
Fracturas o esguinces
Enfermedades infecto-contagiosas
¿Otros problemas de salud?
En caso de problemas de salud recurrir a:
Institución/Domicilio/Teléfono
Médico:
Apellido y Nombre/Domicilio/Teléfono
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Luego de realizar el registro, podrá completar esta información ingresando al sistema.
¡Muchas gracias!